公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 724

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病室で吸引ビン落下による患者負傷

詳細
中央配管に設置してある吸引ビンを固定していたネジが外れ、吸引ビンが患者の頭に落下した。
考えられる要因

中央配管は患者の頭側の壁を通っており、ここに酸素や吸引の差込口がある。 吸引ビンはそのすぐ横にある2か所のネジに引っ掛ける形で設置している。 このネジが緩んでしまい、吸引ビンが落下した。

対策

アウトレットに関して異常が無いか、毎週目視による点検を実施していたが、ネジの緩みまでは確認していなかった。 このため、毎日吸引ビンの排液バッグを交換する際に、ネジの緩みがないかを確認するようにした。

吸引ビンは頭上にあるわけではありませんが、実際に患者の頭に落下した事例がありました(1年以上前ですが)。

資料

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