公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 725

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
コード
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
医療機器等
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

エアーマットのコードの破損による発火事故

詳細
個室で入院を受けるため、看護師がエアーマットを膨らませるためにと17時すぎに電源を入れた。18時過ぎにエアーマットが膨らんだかを確認するため訪室した。膨らんでいることを確認し、病室を出ようとしたところで発砲音と共に閃光が走り、コンセント部分が焼け落ち、部屋中が煙におおわれてしまった。
考えられる要因

エアーマットのコードの被覆が破損しており、そこをビニールテープで補強していた。そこに過度に電流が流れ発火し、漏電を感知して、コンセントのブレーカーが落ちてしまった。

対策

コンセントに関しては、関東電気保安協会に連絡をして漏電の状況を確認してもらった。火災届を消防署に連絡し状況確認を行ってもらった。院内の全エアーマットのコードの破損状況を、臨床工学部と医療安全管理者で巡視確認を行った。ベッドの車輪が乗ることにより破損してしまうことが判明したので、コードが床を這わない様にベッドにフックをつけることとした。被覆が破損しているコードは、臨床工学部で修理・補強を行った。また、今回の事例を医療安全管理室から、赤信号ニュースとして院内全体に周知を行った。

焼け焦げたコードと床

コンセントの根元も焼け焦げてしまっている

他のコードの補強されたテープをはがしてみると被覆が損傷し中のコードが見えていた。

資料

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