公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 727

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
手すり
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

トイレ内の転倒により右上腕骨骨折

詳細
排泄のためトイレまで付き添い歩行、下着をおろし便座に座るところまで確認した。付き添っていたが、替えのおむつを取りに行くために一旦トイレから出ていった。数分後にトイレ内から大きな音がしたため訪室すると便座の前に四つん這いに倒れていた。意識レベルは清明。右腕を打撲。レントゲン検査で右上腕骨骨折がわかった。
考えられる要因

身体障害者用のトイレで車いすが入るくらいのスペースが広い。 便器の右側の壁にはL字手すりがあり、左側にははね上げ手すりがあり、はね上げ手すりはおろしていた。 便座に座ると、右側のL字手すりはつかまりやすいが、左側のはね上げ手すりは、身体の横後方になるため、前のめりになると柵につかまれない。 便器の前は車椅子が入る広いスペースがあり、つかまる場所がないため、衝撃を直に受ける。

対策

右側壁のL字柵の前に「前方ボード(跳ね上げタイプ)」を新たに設置した。

右壁にL字型手すり、左側にはね上げ式手すりが設置されている

前のめりに転倒した様子を再現したもの

(対策後)前方ボードを設置 前のめりに転倒しそうになっても姿勢を支え、転倒の防止や転倒しても衝撃を緩和する

資料

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