右大腿骨転子下骨折術後患者のリハビリをセラピストが介入し、本日で4回目の屋外での杖歩行練習を実施していた。患者は、左手に杖を持ち、セラピストは患者の右側で介添えをしていた。病院の正面玄関前に差し掛かり、患者が高さ約2cmの段差を越えようとしたとき右前足部が躓いた。セラピストは、すぐに介助に入ったが間に合わず転倒した。患者は杖を離しコンクリートの地面に両手をつき、その後両膝と下顎を地面にぶつけてしまった。