事例番号 732

【掲載日】2020年12月04日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター

【関連したもの】
杖、エスカレーター

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒、転落

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

エスカレーターからの転倒・転落による脳挫傷

詳細

患者は夫と外来受診のため、再来機で受付を済ませエスカレーターに向かい、夫が先にエスカレーターに乗った。その直後、夫は左後方にバランスが崩れ、のけぞるような状態となった。後ろにいた患者は夫を両手で支えようとするが、エスカレーターは動いたままのため支えきれず、一度は手すりにつかまったがそのまま頭部から転倒・転落した。夫もそのまま後方に、患者を下敷きに回転して転倒。他の外来患者が駆けつけ、エスカレーターの非常ボタンで停止、その後医療者にて救急搬送、脳挫傷にて緊急手術が必要となった。

考えられる要因

エスカレーターの速度（27Ｍ/Ｓ）と通常より速い。外来棟正面玄関、再来機からエスカレーターが眼の前にあるため、エスカレーター利用の認識となりやすい。エレベーターの場所がわかりづらい。当院のエスカレーターは1～2階のみである。2階は、採血や心電図、一番受診科が多いフロアであり、容易に利用しやすい環境がある。

対策

新外来棟設置の際に以下の点に留意した
・低速に速度を変更（20Ｍ/Ｓ）
・エスカレーター周囲のアナウンス、手すり・足元にシールにて注意喚起
・視界でエスカレーターがわかりやすい環境にしないような場所に設置した

資料

PDFダウンロード

ダウンロード

一覧へ戻る