手術患者が術後急変し、院内ルールに従って医師の助けを要請した。駆けつけた医師は2名、当該科の医師1名、救急外来の看護師1名、当該科の看護師で急変対応をおこなった。救急外来に設置してある除細動器（以下DC）はAED、ECG、同期放電、使い捨てパッドが使用可能であるが、病棟に設置してあるDCな外用パドルのみ使用可能であった。経験年数の浅い医師はACLS研修や救急外来も担当していたが、外用パドルのみのDCの使い方が分からず、急変コールから初回ショックまでに約1時間を要した。当該病棟の看護師も使用方法を医師に指導できなかった。