職員が開いた扉に、扉外側を通行していた来院者が接触してバランスを崩して転倒した。

職員が開いた扉の内側には、外側に通行人がいる危険性があることをポスター表示している。扉内側近傍にはパトランプが設置されており、扉の外側に人がいるとセンサー感知により点灯し、通行人がいる可能性を警告する。 事故現場は通行人が多い為パトランプ点灯頻度が高い。扉を開いた職員は慣れで警戒意識が低くなっていた。通行人は扉があること、開く可能性を全く認識していなかった。扉の外側＝通行人側には、扉が開く危険性等のポスター掲示はなく、注意喚起はない。

扉内側の注意ポスター 【変更前】文字のみで注意喚起 【変更後】文字と「絵」で注意喚起
扉外側の注意ポスター 【変更前】表示なし 【変更後】文字と「絵」で注意喚起
通行人がドアに近づかないように環境整備
【変更前】植木をおいていた
【変更後】床面にイエローシールを貼付（扉のスイング範囲）。扉があること周囲に示した。コーン設置で通行人が扉に近づかないように工夫。
院内に類似した危険箇所がないか点検、１カ所に同様の危険性があったので、対策を講じた。