てんかん発作疑いでICUへ入院となった50代男性患者。入院後てんかん発作なく歩行自立、食事も全量摂取出来ており、一般病棟へ転出となった（正月休み中で主治医未定・当直医判断・モニター要）。一般病棟へ転出後、落ち着きがなく部屋から廊下をウロウロ歩き、辻褄の合わない言葉あり。妻に連絡し状態報告し徘徊ナビを装着し様子観察していた。妻へは電話で”年末年始にこんなところにおれない。帰らないと。請求書が、、”等何度も訴えていたとのこと。18時夕食を配膳した看護師が部屋の中を落ち着きなく歩き回る患者を確認。食事を食べるように再度声をかけた。その2～3分後3階の個室窓から2階のベランダへ転落。骨盤骨折し整形外科転科となった。