公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 810

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
窓、コード、ファン
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
医療機器等、その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

COVID-19感染患者用に転用した病室で陰圧装置のコンセントが患者によって抜かれた。

詳細
COVID-19患者に対応するために一般床を感染患者用に転用した。通常の壁のコンセントを使用して換気扇や陰圧ユニットを設置したため入院中の患者にコンセントを抜かれて陰圧環境でなくなった。換気扇や陰圧ユニットのファンの音がうるさくてファンを止めるために患者独自の判断で電源を切った事例が複数あった。
考えられる要因

簡単に抜けるコンセントでの運用で、うるさくて患者が落ち着かない環境。

対策

患者に必要性を説明し抜かないようにお願いすることをオリエンテーションに加えた。

資料

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