公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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【掲載日】2016年09月27日(火)

患者安全推進ジャーナルNo.45を発行しました

【発行日】 2016年09月発行
【事例】 検査値の見落としによる低血糖の見逃し
【特集】 インシデントレポート 集め方の工夫

No.45

❐ 電子化による安全の限界

 

 ➡ [事例]検査値の見落としによる低血糖の見逃し、p4~

 

 

 インスリン長期投与の患者に麻薬の持続投与を行ったところ、数日後に意識障害が出現し、その際、血糖検査の結果を見落とし、意識障害の真の原因である低血糖が見逃されたという事例を紹介します。この事例の背景には、システム上の設定エラーがありました。

 電子カルテや各種システムなどにおいてエラーを防ぐ電子的な仕組みは、現在では多くの病院で重要な役割を担っていますが、場合によってはその仕組み自体がエラーを誘発することになりかねません。電子化による安全の限界と、それに対応するための組織的な取り組みについて考えます。

 

 

 

 

❐ データを活用しやすいレポート収集の工夫

 

 ➡ [特集] インシデントレポート 集め方の工夫、p9~

 

 

 患者安全を進めるうえで基盤となるのは、インシデント・アクシデントレポートの収集と活用です。

 レポート収集の方法については、全国的にみると徐々に紙媒体から電子媒体での運用へと移行しつつありますが、紙媒体/電子媒体のいずれにおいても、収集に関して現場ではさまざまな改善が行われ、安全の向上につなげるための収集方法が模索されています。レポートの収集に関する現状の問題点と改善の方向性を探るとともに、さまざまな工夫を行っている医療施設での実践を紹介します。

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内容紹介

・目次

・特集企画にあたって実施した「インシデント・アクシデント報告の収集に関するアンケート」集計結果

・記事紹介

[特集・インシデントレポート 集め方の工夫]
 総論:インシデントレポートの収集と活用
   ――「仕組みづくり」から「仕掛けづくり」への発想の転換/楠本 茂雅

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