インシデント報告を安全文化の醸成に活用するために

 ➡ ［事例］手術時の予防的抗菌薬の誤投与　p4～

　手術時の予防的抗菌薬の術前投与において、誤った抗菌薬が投与された事例を紹介します。誤投与に至った背景には、長年使用されてきた「薬剤指示票」のレイアウト、そして、手術前のサイン・インでの発言がチームで共有されなかった、ということがありました。臨床研修医からのインシデント報告が速やかなシステム改善に利用された事例をとおして、失敗から学ぶこと、そして報告文化の醸成につなげるためのインシデント報告の取り扱いについて考えます。

システム障害、その時、現場では何が起こり、 何に備えるべきなのか

 ➡ ［特集］システムダウンに備える　p9～

　病院に対するサイバー攻撃がしばしば生じ、サイバー攻撃に備える必要性は、今や多くの医療機関が認識しています。また、さまざまな要因で生じる電子カルテシステムなどの障害（システムダウン）は、すでに多くの病院で経験されています。システムダウンが生じた場合、外部の委託業者、および院内の情報管理室などの部門・スタッフが対応し、現場の医療者がかかわる領域は限られますが、システムダウンにより医療現場ではどのような混乱が生じるかを知り、それに対応できるよう準備しておく必要があります。

　本特集では、病院のシステムダウンを想定して、組織として取り組んでいくべきことについて考えます。特集前半では主にサイバー攻撃の経験から学ぶこと、後半ではその他のリスクも踏まえた準備・訓練の実際について紹介します。