「わかっていない」ことを前提にしたコミュニケーションの必要性

 ➡ ［事例］カプセル剤の配薬エラー　p4～

　カプセル剤のカプセルをわざわざ外して、中の粉薬を取り出して提供しそうになった事例を紹介します。他病棟から応援に来ていた看護師が関与した事例であり、提供する薬剤に関する基本的な知識が欠けていたことはあるものの、事例が生じた背景にはコミュニケーションエラーがありました。どんな現場であっても、コミュニケーションエラーは起こりえます。指示や申し送りなどにおいて「正確な」言葉を使うことの重要性を、事例をとおして考えます。

医療安全文化を「可視化」して、改善につなげる

 ➡ ［特集］医療安全文化調査への参加と活用　p9～

　医療安全文化は、組織や個人における行動規範の1 つとして存在していて、安全に対する組織としての仕組みや個人の行動に影響を及ぼしています。しかし、一般的に医療安全文化は、形として表すこと、可視化することは難しいとこれまで考えられてきました。近年、「医療安全文化調査」が一部の医療施設で実施されていて、医療安全文化が定量的に可視化できることから、調査への関心はますます高まっています。本特集では、医療安全文化調査の概要とともに、実際に医療安全文化調査に参加した施設から、調査の実際、活用状況などについてご報告いただきます。