公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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【掲載日】2024年06月21日(金)

患者安全推進ジャーナルNo.76を発行しました

【発行日】 2024年06月発行
【事例】 筋弛緩薬の血管外漏出を誘因とする心静止
【特集】 診療用放射線安全管理体制の整備

No.76

 

的確に記録し、引き継ぎを行うことの重要性

 

 ➡ [事例]筋弛緩薬の血管外漏出を誘因とする心静止 p4~

 

 手術室で投与された筋弛緩薬が血管外に漏出し、ICU において心静止が発生した事例を紹介します。心静止には複数の要因があり、筋弛緩薬の血管外漏出だけが原因ではないとはいえ、本事例では複数のエラーが重なって、筋弛緩薬の血管外漏出が起きていました。手術時の静脈ラインの確認、筋弛緩薬のモニタリング、そして手術室からの退室時に引き継ぐべき情報などについて、事例をとおして考えます。

 

 

診療用放射線安全管理体制への医療安全管理室のかかわり

 

 ➡ [特集]診療用放射線安全管理体制の整備 p11~

 

 2020年に改正された医療法において、診療用放射線に関する安全管理体制を確保するため、医療放射線安全管理責任者の配置、安全利用のための指針の策定、研修の実施、患者の被ばく線量の管理や記録などを行うことが、各医療機関に求められています。これらを実施するにあたって多くの医療機関では、医療放射線安全管理責任者が中心となって活動を進めていますが、診療用放射線の安全管理という考え方が、院内で十分に認知されていない現状もあるようです。本特集では、放射線の安全管理の現状を捉え、基本的な考え方をおさえるとともに、医療安全管理部門を含む多職種で、その安全を高めていく方策について考えます。

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