「知らないこと」を見過ごさない

 ➡ ［事例］静脈内への外用薬の誤投与　p4～

　夜勤帯において、医師からアドレナリン（ボスミン注）の投与を急ぐよう指示された看護師が、配置薬の「ボスミン外用液」を使って注射を作成・投与してしまった事例を紹介します。看護師は作成中に疑問を抱き、同僚看護師に相談したものの、「大丈夫であろう」と判断しました。このような事例を防ぐための対策について、事例をとおして考えます。

アラーム疲労を解消するために

 ➡ ［特集］生体情報モニターのアラーム対応　p9～

　生体情報モニターアラームの条件設定や監視体制の不備により、患者の急激な変化への対応が遅れ、重大な結果に至る事案がしばしば報告されています。現状では、完璧な対応策はないといえますが、生体情報モニターを外す基準や装着時の取り決めなどに関して、人に頼らず組織としてできることはあるかもしれません。本特集では、生体情報モニターアラームにかかわるリスクマネジメントでの留意点、また現場での多様な実践をご報告いただきます。