外来での患者情報はなぜ途切れてしまうのか

 ➡ ［事例］外来におけるCVポートのフラッシュ忘れ　p4～

　CVポート（皮下埋め込み型中心静脈ポート）は、長期的な化学療法や高カロリー輸液の投与において、患者のQOL維持に欠かせないデバイスです。しかし、管理の要であるフラッシュの実施状況や適切な手順に関する情報は、場所や担当者が変わる過程において、しばしば途切れることがあります。外来でフラッシュ忘れが生じた事例をもとに、なぜ情報は途切れてしまうのか、どうすれば情報は適切に伝わるのかについて考えます。

エラーから真摯に学ぶための仕組みづくり

 ➡ ［特集］M&Mカンファレンスを考える　p9～

　M&M カンファレンスの重要性は広く認識されていますが、M&Mカンファレンスの位置づけ・内容・形式は、各施設で実施される医療の内容や重症度による合併症の頻度や内容により大きく異なります。これにより、カンファレンスにおいてどのような内容が、誰によって、どのような仕組みで検討されているかについては、みえにくい状況にある といえます。本特集では、M&Mカンファレンスの基本的な考え方を共有しつつ、さまざまな病院で実際に行われているM&Mカンファレンスの現状と工夫を紹介します。