「部位の取り違え」事例をどう防ぐか。

 ➡ ［事例］中耳炎術前マーキングの左右違い、p4～

　手術室入室時、手術室看護師に部位の左右マーキング違いを指摘された事例を紹介します。手術前日に病棟で部位マーキングが行われたものの、手術側とは異なる反対側にマークされ出棟しました。手術室での確認後、正しい部位に適切な手術が行われましたが、主治医らの多重チェック（バリア）をスルーしました。

「医療安全情報」などで何度も注意喚起されているにもかかわらず、「部位の取り違え」事例はたびたび生じています。「部位の取り違え」が生じる要因、そしてそれを防ぐためにできることについて、改めて考えます。

歴史を振り返り、教訓を伝え、未来を考察する。

 ➡ [特集］これまでの医療安全、これからの医療安全、p9～

　本誌は2002 年の創刊から、今号で50 号を迎えました。これを機会として、現在の医療安全の状況に、「これまでの医療安全」において生じてきたさまざまな出来事がどのように生かされ、また、考え方・制度・行為・モノなどがどのように変遷してきたかを振り返ります。そして、「これからの医療安全」がどのように変わっていくかについて、考察しました。