❐ チューブ管理は適切ですか？

透析用長期留置カテーテルが離脱したことによる死亡事故事例を紹介。

　安全な医療材料を使用していますか？
　不穏行動と身体拘束について、安全に配慮した規定がありますか？
　カテーテル類に対する知識は十分ですか？
　部署間（外来―透析―入院）・職種間（医師―看護師）の情報共有はされていますか？

→4ページ　提案事例1

中心静脈カテーテル挿入が安全に配慮されて実施されるために、 指針を活用してください

→88ページ　TOPICS 1

❐ アンプル型高濃度カリウム製剤と10％キシロカインの病棟および外来在庫の廃止に向けて

事故の経験を無駄にしないために。
　― 事故を起こした病院に検討部会で発表をいただきました ―

→72ページ　部会報告

会員病院の実態が明らかに。

　在庫廃止のきっかけの6割は「他施設の事故報道を聞いて」。
　アンプル型高濃度カリウム製剤では93％、10％キシロカインでは83％の施設が在庫を廃止しても問題はなかった」。

→100ページ　アンケート調査報告

❐ 病院機能評価と医療事故

　認定病院が医療事故を起こした場合、認定証はどうなるのか？

→56ページ　解説１