❐ 抗がん剤の過剰投与・誤投与を防ぐ　―　事例より

　新聞報道などにあるように、最近、抗がん剤の過剰投与や誤投与による患者死亡事故が後を絶ちません。

　認定病院患者安全推進協議会では2004年11月、「提言　抗がん剤投与に関わる情報の共有化」を発信しています。その内容についてあらためて注意喚起を促し、院内における抗がん剤の取り扱いについて再確認していただくために、今号では抗がん剤過剰投与に関する事例を取り上げます。

　会員病院における抗がん剤レジメン登録方法の例も併せて紹介していますのでご参考ください。

→4ページ　事例

❐ 院内で行う医療安全教育のヒントに

　去る2月15日に開催した地域フォーラムにおける講演内容の一部をご紹介します。

　教育プログラム部会の部会長を務める橋本廸生氏からは、同部会で議論を進めている医療安全教育の枠組みに関する議論の紹介とともに、横浜市立大学の例を挙げながら、医学部における医療安全教育の方法について示唆に富む話題を提供していただきました。

　会員病院からの報告として、NTT東日本関東病院の栗原博之氏からは、医薬品安全管理責任者と協同して取り組んでいる医薬品安全使用に関する研修の実践内容について報告していただきました。

→38ページ　講演再録

❐ 院内の意識改革の軌跡　―「リスクマネジャーの1週間」

　連載15回を数える長寿企画です。
　今回は、山形県鶴岡市の鶴岡協立病院・医療安全管理者の斉藤八重子氏にご登場いただきました。同病院の医療安全に関する意識改革の軌跡です。ぜひご覧ください。

→17ページ　リスクマネジャーの1週間