公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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ジャーナル

【掲載日】2008年11月25日(火)

患者安全推進ジャーナルNo.22を発行しました

【発行日】 2008年11月発行
【事例】 気管挿管患者の気管チューブと酸素チューブのご接続による事故事例、他

No.22

❐ 気管挿管患者の安全について ― 二つの事例

 

 気管挿管患者に関連する事例を二つ取り上げます。

 

 一例目は、気管挿管された患者のMRI検査を行うことになり、金具のついたジャクソンリースを外したのちに、酸素チューブを誤接続してしまった事例です。

 そして二例目は、高濃度の酸素を投与中の患者に気管切開術を行う際、電気メスから引火し気管チューブが燃焼し、気道と顔面に熱傷を生じたという事例です。

 

 気管挿管の基本的な仕組みをもう一度確認する機会としてください。

→4ページ 事例

 

❐ 「新人は皆で育てよう」が合言葉

 

 今号の事例の「ポイント」(12ページ)でも、研修医による医療事故防止のためには、多職種との協調やチーム医療の必要性が指摘されています。

 

 看護部のみならず、病院全体で新人を育てていこうとする風土をつくりあげた、徳島赤十字病院の取り組みをご参考ください。

→22ページ 病院訪問

 

❐ インシデントを繰り返す職員への研修例

 

 会員病院の取り組み事例をご紹介します。

 ベルランド総合病院では、同じようなミスを繰り返し起こすスタッフに対して、認知心理学を取り入れた研修を取り入れ成果を挙げています。

→50ページ 寄稿

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