公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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ジャーナル

【掲載日】2011年08月25日(木)

患者安全推進ジャーナルNo.27を発行しました

【発行日】 2011年08月発行
【事例】 ジゴシン過剰投与でジギタリス中毒となり体外式ペースメーカー挿入に至った事例

No.27

❐ 持参薬確認を確実に行うために

 

 慢性腎不全で透析を受けている高齢患者が褥創の治療のために入院した際に、持参薬のジゴシンについて多職種が関わるチェックの過程で、処方内容が繰り返し見落とされ、過剰投与されてしまった事例を取り上げます。

 処方内容の誤りが、なぜ見落とされたまま処方が続けられるに至ったのか、事例を参考に、自院の対応などを改めてご確認ください。

→4ページ 事例

 

❐ 院内暴力対策の取り組み事例

 

 患者・家族の暴力で病院職員が被害に遭う例が増えているといわれています。

 医療現場では、院内暴力に対してどのような知識を持ち、どのような体制の整備が必要なのか、院内暴力対策に成果を挙げている大阪警察病院の取り組み内容をレポートし、ひとつの参考にしていただきたいと思います。

 

 併せて、東京都医師会勤務医委員会による「院内における患者や家族などからの暴言・暴力などに関する実態調査」の概要についてもご紹介します。

→28ページ TOPICS 1

 

❐ 現在使用しているベッドは安全ですか?

 

 「医療・介護ベッド」のベッド柵や手すりのすき間に、患者が頭や首、手足などを挟んでしまう“すき間事故”がクローズアップされるようになって数年が経ちます。また、現在販売されているベッドのなかには、すき間事故とは異なる事例が発生している機種があることが明らかになりました。

 

 「医療・介護ベッド」という呼び方ですが、急性期医療を担う病院で使用しているベッドも無関係ではありません。

 自院で使用しているベッドはこれらの事例を起こした機種に該当していないかどうか、確認は済んでいますか?

→48ページ TOPICS 2

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