❐ 医療ガスに関する対応が周知徹底されていますか？

　マニフォールド方式で酸素供給している病院において、酸素療法中の患者の酸素供給が止まり、患者が低酸素症に至った事例を取り上げます。

　なぜ中央配管の酸素供給停止に至ったのか、また、緊急時にボンベの取り違えがなぜ起きたのか、この事例を自院に置き換えて、対応が周知徹底されているかご確認ください。

→6ページ　事例

❐ JCI受審における患者安全の取り組み

　2011年3月、NTT東日本関東病院はJC（I Joint Commission International）の認証を取得しました。その受審準備においては、救急カートの改造やマーキングとタイムアウトの実施など、患者安全に関してさまざまな取り組みが求められたそうです。

　受審が患者安全向上にどのように影響を与えたか、実際に関わった立場からレポートしていただきました。日常的な患者安全推進において、参考になる点がありますので、ぜひご覧ください。

→20ページ　寄稿

❐ 作業中断による事故を防止する工夫

　看護師や薬剤師などがやりかけの作業を中断したことによるインシデントを防ぐために“作業中断中”を表すカードを使う工夫を紹介します。

　すでに同様の方法を取り入れている病院もあると思いますが、さまざまな例を集めましたので、参考にしてはいかがでしょうか。

→18ページ　情報共有・ちょっとした工夫