公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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ジャーナル

【掲載日】2012年06月25日(月)

患者安全推進ジャーナルNo.29を発行しました

【発行日】 2012年06月発行
【事例】 サイレースが誤って急速点滴静注され一時心停止をきたした事例

No.29

❐ 使用頻度の低い薬剤の指示出し・指示受けは安全に行われているか?

 

 不眠を訴えた患者に、本来は適応外である「サイレース注」を投与した際、指示内容が医師-看護師間でうまく伝わらず、予定量を超えて投与してしまい、患者が一時心停止をきたした事例を取り上げます。

 指示出し・指示受けの際のコミュニケーションエラーの防止や、輸液ポンプの安全な使用方法などについて、本事例を教訓として院内の状況をご確認ください。

→4ページ 事例

 

❐ 危機的状況シミュレーションをレポート

 

 術野火災や大量出血、停電、地震など、手術室における危機的状況が発生したときに、各スタッフが迅速に思考・行動し、手術室内の多職種同士がコミュニケーションをはかり協力して安全な対応をとるためにはどうすればよいか―。

 

 初めてシミュレーショントレーニングを行うことになった病院の訓練当日の様子と、そこ で明らかになったこと・今後の課題などをご紹介します。

→30ページ TOPICS 1

 

❐ 手術部位やガーゼカウントの確認方法に関する調査結果

 

 検査・処置・手術安全部会では2005年より、手術におけるタイムアウトに焦点を当てて提言「誤認手術防止について」を発信するなど、臨床現場における手術患者・部位誤認防止に取り組んできました。その後これまでの医療現場の状況変化を受けて、今一度、検査・処置・手術における“確認の仕方”についてアンケート調査を行いました。その結果についてご紹介します。

 

 自院の現状と比較し、さらなる安全推進のためにご参考ください。

→70ページ アンケート調査

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