❐ 胃瘻チューブ交換後の位置確認の結果を“いつ”病棟に伝えているか？

　嚥下障害患者の胃瘻チューブの交換後、チューブの位置確認のためのX線写真を見誤ったために起こった、と当初は思われてしまった医療事故事例を取り上げます。

　幾重にも確認作業を繰り返したにもかかわらず、なぜ胃瘻チューブ交換に失敗したことに気づかないまま栄養剤が注入されてしまったのか、原因を詳しく掘り下げています。

　院内の確認ルールをいま一度点検してください。胃瘻チューブの交換を終えて患者が病棟に戻ってきても、チューブが胃の中にあることの確認はまだ済んでいない可能性はありませんか？

→4ページ　事例

❐ 提言「侵襲的な検査での誤認防止について」の発信

　検査・処置・手術安全部会では、2011年度に協議会会員病院を対象に「確認の仕方に関するアンケート」を実施しました（本誌第29号に掲載）。

　同部会では2005年12月に提言「誤認手術の防止について」を発信していますが、手術室以外での侵襲的検査時にも組織的な誤認防止策を推進する必要性があると判断し、新たな提言を行う運びとなったものです。

　内容をご確認ください。

→23ページ　提言

❐ 講演再録一挙掲載

　平成23年度に開催したフォーラムのなかから、特に反響の大きかった講演を誌面でご紹介します。

→36ページ　講演再録