❐ Lapse（うっかり忘れ）を防ぐシステムは整備されているか？

　担当医のLapse（うっかり忘れ）というヒューマンエラーで発生した、典型的な検査結果見落とし・見過ごしの二つの事例を紹介します。

　電子カルテなどのシステムによって見落としを防止することは可能ですが、自院にそのようなシステムが導入されているのか、改めてご確認ください。また、再発を予防するにはシステムだけに頼らず、医療者間のコミュニケーションや患者自身の医療安全活動への参加のあり方なども重要なポイントとなってきます。

　本事例を自院の状況の振り返りのためにもご利用ください。

→4ページ　事例

❐ 転倒・転落防止活動の具体例

　転倒・転落を防止するための取り組みについて、二病院からご寄稿いただきました。

　一例目は、成人病のリハビリを中心とした湯布院厚生年金病院で、転倒防止チームを結成して取り組んでいる事例、二例目は、急性期を中心とした旭川赤十字病院で、転倒・転落予防DVDをベッドサイドでオンデマンド視聴を進める取り組み事例です。

　各現場で転倒・転落防止対策を進める際に参考となる内容です。ぜひご覧ください。

→28ページ　寄稿

❐ 救急カートの内容や管理の実際

　平成23年度に会員病院を対象に実施した「救急カート内の薬剤の管理に関するアンケート」の結果からピックアップしてご紹介します。

　なお、アンケート集計結果の全容は、薬剤安全部会による考察と提案を加えて、別途「報告書」としてまとめており、完成次第、会員病院の皆様にお送りする予定となっています。

→45ページ　アンケート調査