❐ 複数者による確認作業の落とし穴

　複数の関与者それぞれが何らかの疑問を感じながらも、各自が都合のよい解釈を行った結果、エラーの早期発見につながる可能性を逸してしまうというケースは少なくありません。

　少しでも疑問に感じたら立ち止まって確認する習慣や、メンバーの誰かが疑問を投げかけたら尊重し考え直す習慣が、安全文化を形成することにつながることを確認します。

→事例、p4

→特集1、p10（特にp23～）

❐ 患者安全を推進するための「仕組み」と「仕掛け」

　これまで「行為や作業から人間を排除する」方向に向いていた患者安全の焦点は近年、「人の関与を重視する」方向にシフトしています。

　患者安全を推進するための活動としては、「教育」や「システム」がありますが、これらの概念では、「人の関与を重視する」ことが明確になりません。

　そこで、「仕掛け」「仕組み」という新しい概念を用いて、患者安全推進活動について考察します。

→特集1、p10

❐ 院内自殺対策の現状と取り組み事例

　院内自殺対策の基本は目の前の患者さんに対するメンタルヘルス支援ですが、現状では、患者のメンタルヘルス対策や、メンタルヘルス不調の先にある自殺対策を見据えた系統的な対策をとっている病院はわずかに過ぎません。

　院内自殺の現状、および認定病院患者安全推進協議会「院内自殺の予防と事後対応に関する検討会」が2010 年度より実施している「院内自殺の予防と事後対応のための研修会」の概要を紹介するとともに、この研修会に参加された医療機関のみなさんから、院内自殺対策に向けた取り組み事例について報告していただきました。

→特集2、p52