公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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【掲載日】2020年03月25日(水)

患者安全推進ジャーナルNo.59を発行しました

【発行日】 2020年03月発行
【事例】 注射薬の誤オーダーによる抗菌薬の過量投与
【特集】 患者取り違え・誤認を防ぐためにできること

No.59

 

「誰か」ではなく「自分」が確認する

 

 ➡ [事例]注射薬の誤オーダーによる抗菌薬の過量投与、p4~

 

 壊死性筋膜炎の患者に医師が抗菌薬をオーダーしたところ、1 回量を入力するはずが1 日量を入力し、何重ものチェックをすり抜けて、過量投与となった事例を紹介します。

 事例が発生した背景には、「誰かが確認しているだろう」という思い込みを背景とした確認行為の形骸化、そして、電子カルテシステムへの過剰な信頼などがありました。

 安全を求めるシステムが稼働するなかでの、典型的なスイスチーズモデルともいえる事例をとおして、確認のあり方を考えます。

 

 

確実に実施できる患者確認方法とは?

 

 ➡ [特集]患者取り違え・誤認を防ぐためにできること、p11~

 

 患者取り違え・患者誤認は、発生すると治療・処置に直結することから、重大事故につながりかねず、医療機関の規模の大小にかかわらず、医療安全対策として、確実にその防止対策を講じなければならない永遠のテーマです。また、わが国の医療安全は、患者確認の認知とともに始まったともいえ、20年以上経った今でも、患者確認はわが国の患者安全対策における象徴的な分野であるといえます。

 本特集では、患者取り違え・誤認を防ぐうえで押さえるべき考え方を整理したうえで、さまざまな医療機関における患者確認の取り組みを紹介します。

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内容紹介

・目次

・記事紹介

私たちはどこから来たのか、私たちは何者か、私たちはどこへ行くのか
――患者確認に思うこと/安田 あゆ子

・読者アンケート

読者アンケートの回答は締め切りました。ご意見・ご感想などがございましたら、お問い合わせよりお寄せください。

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