❐ 抗血栓薬関連事故を防ぐためにできること

［事例］ワーファリンの過剰服用による脳出血、p4～

　医療現場で頻用されるワーファリンは、過量でも過少でも死亡事故につながるうえ、患者のPT-INR値の変動によって投与量がしばしば変更される「高リスク」の薬物です。

　また、多くの規格と剤型があり、処方時のエラー（例：電子カルテの入力ミス）、調剤時のエラー（例：規格の取り違え）などのヒューマンエラーをきたしやすい特徴ももっています。

　ワーファリンなどの抗血栓薬に関連するインシデント・アクシデントを未然に防ぐ手段について、事例を通して考えます。

❐ 状況認識力をどのように育むか？

［特集］状況認識力――チームで育むノンテクニカルスキル、p11～

　ノンテクニカルスキルの1つである「状況認識（situation awareness）」は、日常業務において患者の安全が脅かされる兆しをいち早く察知するスキルであるとともに、各人が自分自身の行動をモニタリングしたり、チーム内のメンバーが互いにモニタリングするスキルです。

　これらは安全な医療を提供すると同時に、医療者個人や医療チームのエラーを発見・修正して医療事故を未然に防ぐことにつながります。