❐ 事象検証、セカンドオピニオン、文献調査などにより、 根拠に基づく再発防止策を立てる

［事例］弾性包帯装着に伴う皮膚潰瘍・神経障害、p4～

　弾性包帯は病棟で頻繁に用いられる医療材料ですが、その使用基準、また何らかの事象を生じてしまった場合の対応などについては、明確に定められていない場合も少なくありません。 　弾性包帯や弾性ストッキングの適応・管理の基準とともに、事象が発生した場合、一連の出来事をどのように整理・検証し、文献調査や他院の専門医のセカンドオピニオンなどを活用して、根拠に基づく再発防止策を立案する過程について、事例を通して考えます。

❐ インシデント・アクシデントレポートを どのようにとらえ、分析するか

［特集］再発防止に生かす　インシデントレポートの分析、p11～

　インシデント・アクシデントレポートの分析は医療安全の推進に欠かすことはできませんが、どのレポートをどの方法を用いてどのように分析するか、対策をどう策定するか、そしてこれらを多忙な業務のなかでどのようにマネジメントしていくかは、医療安全管理者や各部署のリスクマネジャーにとって、大きな課題となっています。

　インシデント・アクシデントレポート分析の考え方、および代表的な分析方法を整理するとともに、レポート分析と再発防止の実践を各施設からご報告いただきました。