❐ 高度医療機器は予期できないエラーをもたらしうる

［事例］セントラルモニタの患者表示入れ替わり、p4～

　生体情報モニタを装着している患者の部屋移動を行ったところ、セントラルモニタ上での操作を失念し、モニタと患者の組み合わせが実際と異なったまま、発覚するまでの長時間、セントラルモニタ上で別の患者名が表示された、という事例です。利便性を高めるために自動化が進む最近の高度医療機器が、以前ではありえない予期できないエラーを生じうることに、ユーザーである医療従事者は注意する必要があります。

❐ 「無駄鳴り」を減らすためにできること

［特集］生体情報モニタアラームのコントロール、p9〜

　モニタアラームをめぐる問題には、機器やシステム、管理体制、教育、さらに医療現場の繁忙さなどのさまざまな要素があり、これらの要因が複雑に絡み合って、アラームの軽視や不適切な対応といった、患者安全を脅かしかねない状況が生まれています。モニタアラームにかかわる諸問題を患者安全の視点から整理するとともに、生体情報モニタの安全な管理を行っている実践事例を、各施設からご報告いただきました。

❐ 車椅子に関連するインシデントを減らすために

［新連載］車椅子を安全に使おう！、p71〜

　近年、患者の高齢化や在院日数短縮などを背景として、車椅子の利用頻度や必要度が増すなか、車椅子本体の不具合や患者移動時におけるトラブルに関連したインシデントなどが増加しています．車椅子の安全性を向上させるさまざまな取り組みを紹介します（全４回予定）。