院内に存在する異なる文化・ルールへのアプローチ

 ➡ ［事例］薬剤製造中止を背景に発生した筋弛緩剤過剰投与、p4～

　薬剤の誤投与は、重大な事故につながる深刻な問題であり、特にハイリスク薬には慎重な取り扱いが求められます。本号では、薬剤製造中止という環境変化が発端となって発生した筋弛緩剤過剰投与の事例を紹介します。誤投与を誘発した新たな要因、そしてコミュニケーションエラーなどのすでに知られている要因について、事例をとおして考えます。

患者安全に注意すべき対象としてフレイルという概念を捉える

 ➡ ［特集］高齢患者の安全とフレイル対策、p11～

　高齢患者が増加するなか、病院における医療安全対策において高齢患者への対応を念頭におく必要性が増しています。高齢者のフレイルに適切に対応することは、病院内の直接的な事故防止、地域連携を通じた患者安全や医療の質の向上、PFM（ペイシェント・フロー・マネジメント）の質を高めることなどにつながる可能性があります。また、日常の医療提供や安全対策においてフレイル対策となっている実践を見直すことも重要です。本特集では、高齢患者のフレイル対策に関して、その概念や知見を整理するとともに、現場の実践事例を紹介します。