「仕組み」を知ることの重要性

 ➡ ［事例］抗がん剤投与速度の計算間違い　p4～

　本号では、抗がん剤の投与速度を計算し間違えて、予定よりも速く投与されてしまった事例を紹介します。皆さんは、電卓と計算機アプリでは計算の仕方が異なることを知っているでしょうか。今回紹介する事例は、抗がん剤の流速を計算する際に、計算機アプリを正しく使用できなかったことで、流速の誤りが生じています。事例をとおして、医療現場で用いられているさまざまな道具や機器の使用に関する問題点について考えます。

チェックリストの作成・使用において 検討すべきこととは何か

 ➡ ［ 特集］チェックリストの作り方、使い方　p11～

　今日の医療現場では、さまざまなチェックリストが作成・使用されています。その一方、チェックリストがあってもエラーは頻発しており、単にチェックリストを作成すればエラーが防げるわけではありません。

　気になる事項をすべて盛り込むと、リストは長くなって現場で使用しづらくなり、逆に少なすぎてもチェックリストとしての役割を果たしません。さらに、使用者の経験などによって必要なチェック項目も変わりますが、使用者によってリストを使い分けることは実務上困難です。また、特に急性期病院では、ヒューマンエラーが大事故を引き起こしかねない作業が多いためチェックリストは必須ですが、すべての作業にチェックリストを用いるのは現実的でありません。

　本特集では、現場で実践しやすく、かつ根拠に基づいたチェックリストの運用方法について整理するとともに、各施設からの実践をご報告いただきます。