「リスクの変化」に気づくことの重要性

 ➡ ［事例］低床ベッド使用中に倒れた輸液スタンド　p4～

　CART 施行中の患者が夜間、低床ベッドから起き上がろうとした際、輸液スタンドが患者に倒れかかった事例を紹介します。輸液ポンプの輸液スタンドへの固定位置は、手順どおりに行われていて、安全な「歩行」を考慮して「床から1m」という低い位置に固定されていました。しかし、「低床ベッドから起き上がる」患者にとって、その位置は安全ではありませんでした。患者のリスクは、患者の療養する場面によって変化することについて、事例をとおして考えます。

窒息による死亡をゼロに近づけていくためにできること

 ➡ ［特集］窒息ゼロを目指す　p9～

　わが国では不慮の外因死として、窒息による死亡が年間約8000人（2021年度）報告され、交通事故死の2倍以上を占めています。医療施設などにおける窒息関連の事故は、規模の大きさや医療機能にかかわらず発生していて、特に高齢者や神経・精神疾患を有する患者で窒息が生じやすくなっています。窒息による死亡や重篤な事例を減らすには、窒息の予防・早期発見、窒息発見時の適切な対応が重要です、また、窒息の要因によって対応が変わるため、日頃から窒息発生時のシミュレーションを行うなどの準備も必要です。
　本特集では、窒息事故の現状とその要因、窒息予防と発生時の対応などの基本について考えるとともに、窒息ゼロを目指して、さまざまな方策に多職種で組織的に取り組んでいる実践事例を紹介します。