【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 842
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
ハイケアユニット
ハイケアユニット
【関連したもの】
ベッド、機器、コード、酸素アウトレット
ベッド、機器、コード、酸素アウトレット
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
衝突・接触、医療機器等
衝突・接触、医療機器等
【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
ハイフロー使用中の患者の酸素アウトレットプラスチックカバーが破損した。アウトレットから酸素漏れが生じ、患者はベッド位置を変更した。
ベッドは酸素Y字管に当たらないよう車輪にマーキングされていたが、ベッド高さを上げるとY字管に接続したNHFのコードに当たることが判明した。 以前も流量計に当たり、流量計とアウトレットの破損が生じた事例もある。
頭元に酸素配管があり、ほとんどの場合Y字管が設置されている。ベッドも高さを上げると後方にスライデイングする物が多い。
高さを上げても当たらないベッド位置の設定。 均等に上がるベッド。
Y字管からNHFのチューブがベッドに当たっている。 車輪は黄色のテープでマーキングされている。
