公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年06月06日(火)

事例番号 844

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

生体監視モニターのアラーム設定不備による徐脈発見の遅れ

詳細
HR55回/分以下でDrコールの指示が出たため、生体監視モニターを装着した。アラームの下限設定を行ったつもりが出来ておらず、デフォルト設定の50回/分以下でアラームが鳴った。波形を見返すと2時間前から複数回にわたり、指示の55回/分以下の徐脈になっていた。
考えられる要因

アラーム設定の確認不足

対策
資料

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