【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 844
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
生体監視モニターのアラーム設定不備による徐脈発見の遅れ
HR55回/分以下でDrコールの指示が出たため、生体監視モニターを装着した。アラームの下限設定を行ったつもりが出来ておらず、デフォルト設定の50回/分以下でアラームが鳴った。波形を見返すと2時間前から複数回にわたり、指示の55回/分以下の徐脈になっていた。
アラーム設定の確認不足