【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 845
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
ベッド、機器
ベッド、機器
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
転落
転落
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
抑制帯の取り扱い間違いによるベッドからの転落
窒息CPAからのROSC後で、HCU症候群を発症し、一般病棟転棟後もせん妄状態が続いていた。転倒を繰り返しやむをえず夜間は体幹抑制を行っていたが、輸液ポンプのアラームが鳴り訪室するとベッドから転落していた。
抑制帯がベッドに正しく固定されていなかった。 使い方に不慣れで正しい固定方法を熟知していなかった。
院内全ての抑制帯入れに、使用方法をラミネートしたものを設置した。
