【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 848
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
ベッド
ベッド
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒、衝突・接触
転倒、衝突・接触
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
小児用サークルベッド内転倒によるベッド柵への衝突
柵を一番上まで上げた状態の小児用サークルベッド内で過ごしていた患児が転倒し、ベッド柵に頭部をぶつけた。複数回、同様の転倒歴あり。付き添い有りの状態ではあるが、一瞬目や手を離したタイミングでの転倒を繰り返している。いずれの転倒でも患児に継続する傷害は発生しておらず、一時的な軽度の発赤や疼痛のみであり経過観察となっている。 ※患児は現在1歳11か月。生後10か月から入院しているが、ベッド上の転倒は10回を超える。
・小児用サークルベッド柵を安全にカバーできるものが存在しない。
・入院中、患児が過ごす場所がベッド上に限られてしまっている。
転倒した際に頭部をぶつけた際のダメージ軽減のために、
・ベッド柵に布団をかぶせた。←患児が引っ張って剥がしてしまう上、剥がした布団を足場にしてベッド柵を登ろうとしてしまうので撤去。
・水道管保護カバー(発泡ポリエチレン)をベッド柵一本一本に装着した。←患児が噛みついてしまい、一部を誤飲してしまったため撤去。
・(株)メディカルプロジェクトのエアーベッド柵を検討したが、素材の強度的に水道管保護カバーと同様に患児に噛みつかれて破壊されるか誤飲される危険性があると考え、導入にはいたらなかった。
小児用サークルベッド
水道管保護カバー装着バージョン
布団をかぶせたバージョン