【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 849
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
MRI室内の更衣室
MRI室内の更衣室
【関連したもの】
カーテン
カーテン
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
MRI撮影後、更衣室で患者が転倒
74歳男性パーキンソン病にて脳神経内科かかりつけ定期受診で来院。MRI撮影オーダーあり、その後診察予定であった。撮影終了時、体調に変化はないか、着替えは一人で出来るかの確認を行い「大丈夫」との返答があったため、一人で着替えを行っていた。途中でアコーディオンカーテンに膨らみがあり、確認すると転倒し座り込んでいた。幸いアコーディオンカーテンがクッションとなり外傷はなかった。後にご本人より、下肢に症状があり、後ろ向きに移動する時(後退する時)に上手くいかない時があるとお話あり。MRI室更衣室の施設環境的な問題が考えられる。
・職員コールボタンの設置がない。それに伴いスタッフの声掛けもなかった
・更衣室が死角になっている
・更衣室のスペースが狭い 、縦型手すりの設置がない 、椅子、ロッカーの配置変更が難しい
・職員コールボタンを設置
・コールボタンが目立つように設置、注意書きの掲示
・介助希望がない患者にコールボタンの説明 ・更衣室と操作室をつなぐ扉を開けて撮影する
対策前
対策後
対策後