【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 850
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
ベッドサイド
ベッドサイド
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
落下物、その他
落下物、その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
酸素流量計の脱落による損傷
看護師は、手術後の患者に酸素を投与するため、酸素流量計をアウトレットに接続して準備した。手術後、酸素投与量を設定するため、流量調整つまみを回したところ、酸素流量計がアウトレットから弾け飛び、ベッドに臥床している患者の右眉付近に落下し皮膚を損傷した。
酸素流量計をアウトレットに接続した際、「カチッ」と音がするまでしっかりと差し込み、外れないことを確認することが不十分であった。 アウトレット側の点検は行われていたが、酸素流量計の日常的な保守点検が十分に実施されていなかった。経年劣化などにより外れやすくなっていた可能性がある。
酸素流量計をアウトレットに接続する際は、「カチッ」と音がするまでしっかりと差し込み、外れないことを確認する。 耐用年数を超過した酸素流量計については、点検を行い、買い替えを行う。