公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年06月06日(火)

事例番号 851

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

検査室でのストレッチャー搬入不可事例

詳細
外来看護師は、心電図検査依頼がでた患者を車椅子で検査室に案内した。心電図検査を行った検査技師は、安静指示が必要な患者と判断したため、外来看護師に「ストレッチャーで迎えにくるように」と伝えた。外来看護師が外来用ストレッチャーで検査室に患者を迎えに行くと、ストレッチャーが、検査室入り口にひっかかり搬入できなかった。結局患者は車椅子で外来に戻った。
考えられる要因

近年購入した新しいストレッチャーだった。まさか通過しないとは誰も想定していなかった。 担送患者はポータブル心電図なので、ストレッチャーで搬送することは殆どない。 古い建物なので、ユニバーサルデザインになっていなかった。

対策

以前から使用しているタイプのストレッチャーやすぐ側のMRI室専用の幅がやや狭いストレッチャーは通過した。搬入できないストレッチャーがあることを、院内に周知する。 緊急時はMRI室専用ストレッチャーを使用する。

資料

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