【掲載日】2023年06月06日(火)
事例番号 852
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
廊下、水処理装置(軟水装置)
廊下、水処理装置(軟水装置)
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
治療・処置、医療機器等
治療・処置、医療機器等
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
病棟内一般電源の停電
新生児室、設置待機中の保育器が一般電源(白コンセント)に接続してあった。突然の電源供給停止により「無停電アラーム」が発生した。病棟内の他の一般電源を確認したところ、正常な電源状態であった。
病棟エリア以外の病院設備(水処理装置)の機器の修理のために、修理機器の電源供給を停止させた。電源停止した供給ラインが同一系統の電源であったため、新生児室の一般電源も停止してしまった。
一般電源の系統は、病棟内と病院設備(病棟外)を別にする。