９か月女児のおむつ交換後、おむつを捨てるために、ベッド柵を中段のところまで上げて、児からはなれた。約１分後に戻ると児が床にうつ伏せになり啼泣していた。看護師はベッド柵を中段でとめたと思っていたが、止まっておらず中段固定位置から柵が斜めになっていたため、児が転がって転落した。