患者の療養環境向上を目的に、病室改修工事を計画した際、ベッドからの転落事故重症事例発生防止対策で実施していた小児科で採用していた衝撃緩衝床材の効果に一定の効果があるという評価があったため、改修工事を機に成人病室でも衝撃緩衝床材の導入を看護部と提案した。衝撃が現状の7割程度に低減できる床材が採用され、改修工事が実施された。施工業者は過去の小児科を行ったところとは違った。廊下は対象外だったので、段差が生じることは予め打合せの過程で業者から病院側にも報告がされていた。しかし、双方のリスクイメージの共有には至らなかった。入口の段差部分に金具を使用して、通常の施工常識の範囲の施工方法で実施した。当初、幅2㎝弱程度の金具で施工したところ、段差に歩行器が引っ掛かり、転倒事故が発生した。施工業者に報告し、継ぎ目の金具をスロープ状のものへと付け替え工事を施工した。しかし、その後も複数回、継ぎ目に歩行器が引っ掛かったことが原因の転倒事故が発生した。
当初、患者への歩行器等の適正使用の教育強化と院内危険個所の注意喚起、患者リスクアセスメントの精度向上への取り組みを行ったが、患者が理解していても、ふと気を抜いた時に発生しているという状況が明らかになり、根本的な物理的構造対策を行わなければ、再発防止は難しい、と判断した。
業者へも事故発生の事実を報告し、担当者と協議を重ね、現場が必要としている安全な継ぎ目の形状と、業者が対応可能な方法の協議を重ね、一定の結論が出たところで、念のため、実物大の模型を作製して貰った。実際に模型の上で歩行器や点滴スタンドを動かしてある程度の評価を行い、更に実際の病室を試験的に一部屋を空けて工事を行い、医療者立会いの下、患者さんのご協力を頂いて歩行器で動いてみて頂いた。患者さんから、歩行が安全にしやすくなったとの評価を頂いたため、順次改修工事を実施し、全室終了している。