入院当初は希死念慮を仄めかす言動もあり、大部屋のトイレでも同様の行為をしているが、その時は未遂に終わった。
事故発生当時は言動もなく、行動化は見られていなかった。行動拡大を進めていた。
また、換気口の形状を変更することを計画してい入た矢先の出来事。
発生時間は、準夜帯。夕食配膳後、20分後内服を渡そうとしたときに発見。配膳時は、変化はなく、食事は7割摂取していた。
発見時自発呼吸なく、すぐに蘇生開始。挿管後、救急病院に搬送。一命は取り留めるが、意識戻らず、半年後に転院先で死亡。