公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 7

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

貯水タンクへの給水管が凍結していたことに気づかず、タンク内が空になり断水となってしまった。

詳細
低温の日が2日ほど続いた。2日目の夕方、監視装置の減水警報が発報し、貯水タンクが空になっていることが発覚。原因を調べたところ、給水用の配管が凍結し、タンク内へ水が供給されていなかった。そのため断水となってしまった(4時間後復旧した)。
考えられる要因

施設・設備の老朽化により、給水用配管の保温が出来ていなかった。(凍結防止設備が老朽化)

対策

凍結の防止のため保温剤を更新。

資料

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