公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 13

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来待合室
【関連したもの】
椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

臨時で出した簡易イス(丸イス)よりバランスをくずし転倒される。

詳細
外来待合室が混んでおり臨時に簡易イス(丸イス)を待合室から放射線科に行く狭い通路に置き対応していた。病棟からのストレッチャーが通る為、座ったまま後ろに下がろうとしたところ、バランスをくずし後方へ転倒。壁に頭部を強打する。左後頭部2~3㎝程の切創をステイプラーで6針縫合。意識清明。(患者は循環器の疾患を持っており、ワーファリン2.75mg、バイアスピリン100mg服用中であった。)
考えられる要因

安定性がないイスの使用。狭い通路。

対策

安定性のある長イスを購入。

〈対策前〉
安定性がない
簡易イス

〈対策後〉
安定性のある
⻑イス

資料

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