公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 16

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(リハビリでの松葉杖使用時の事故予防)
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

売店でレンタルしている松葉杖のにぎる部分のネジが修理時に正規の部品を使用していない為にネジが飛び出ていたり蝶ボルト(ウィングボルト、蝶ねじ)だったのがナットになっていて更にネジ部分が飛び出ていたりと使用時に体表面に傷が付く恐れ有(事故には至っていない。予防したいとの院内意見で検討)

詳細
リハビリ担当者が松葉杖の状態を見て気付いた。
片方の松葉杖は、蝶ボルト(ウイングボルト、蝶ねじ)であったが、もう片方の松葉杖はナットになっていた。
左右異なる固定となっており、また両方の松葉杖ともネジ部分が長く突出していたため危険と思われた。
考えられる要因
対策

レンタルメーカーにプラスチック製品の松葉杖を交換できないか相談、もしくはネジ部分を六角のプラ部品に交換依頼したところ、プラスチック製品への交換は出来ないが、ネジ部分を六角型のプラスチック製品に交換は可能であるとのことで、随時対応していくことになった。
現在は、大部分交換されており、危険は回避されている。

【改善前】

【改善後】

資料

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