公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 18

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

病室(個室)ベッドに足をかけ転倒し机の角に頭部をぶつけて裂傷を負った。

詳細
当該患者の自室から呼ぶ声がしたため、妻(外泊帰棟日であった)とナースが部屋に行くと、ベッドサイドに座り込み転倒した様子で、前額部に裂傷があった。ベッドに足をひっかけ、机の角に頭をぶつけたと思われる。
考えられる要因

個室のライト・ナースコールの位置と、空調吹き出し口の位置からベッドや備品(机やテレビ台等)の位置が限られており、通路に狭い場所があった。

対策

備品の位置を工夫する。ふらつきのある時はナースコールを使うよう説明する。

資料

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