公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 24

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
点滴スタンド、エレベーター、溝
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーター出入口部(ドアのスライド部)のすき間(約2cm)にPiVスタンドのキャスターが入り込みスタンドが倒れてしまった。

詳細
点滴スタンドを押しながらエレベーターから出ようとした際、点滴スタンドのキャスターが、約2cmほどの幅の溝にはまってしまい操作不能となり、スタンドが倒れ点滴が抜けてしまった。
考えられる要因

エレベータードアスライド部の溝が点滴スタンドのキャスターの幅と同じくらいで入りやすい状態だった。

対策

すき間を埋め、入らないようにほぼフラットな状態にした。

エレベータードアスライド部の溝にゴムマットで隙間を埋め、点滴スタンドのキャスターがスムーズに移動するようにした。

資料

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