【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 24
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
エレベーター
エレベーター
【関連したもの】
点滴スタンド、エレベーター、溝
点滴スタンド、エレベーター、溝
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
エレベーター出入口部(ドアのスライド部)のすき間(約2cm)にPiVスタンドのキャスターが入り込みスタンドが倒れてしまった。
点滴スタンドを押しながらエレベーターから出ようとした際、点滴スタンドのキャスターが、約2cmほどの幅の溝にはまってしまい操作不能となり、スタンドが倒れ点滴が抜けてしまった。
エレベータードアスライド部の溝が点滴スタンドのキャスターの幅と同じくらいで入りやすい状態だった。
すき間を埋め、入らないようにほぼフラットな状態にした。
エレベータードアスライド部の溝にゴムマットで隙間を埋め、点滴スタンドのキャスターがスムーズに移動するようにした。