転倒

・外来出入口と待合の椅子の間が通路になっている。　・廊下の両側に外来があり、片側の外来に待合の椅子が寄っていて、反対側は通路をはさんで外来に出入りする構造になっている。（両側に椅子を配置するにはスペースが狭い）　・当該科外来側の壁に手すりが付いており、患者B氏は手すりをつたって歩行していた。　・患者がリハビリや検査に行く際に、外来を通っていかなければならない構造になっている。　・外来出入り口が狭く、周囲が見えにくかった。　・外来出入り口からすぐ患者A氏が見えたので、看護師はそちらに気を取られていた。

・出入りする際は、立ち止まって周囲を確認するよう出入り口に表示をした。　
・通路が交差する箇所は衝突の可能性があるため、一旦停止や徐行するよう意識の統一を図った。
・待合の椅子の移動等も検討したが、通路が狭いため移動することによる新たな危険性が考えられ、実施には至らなかった。
・また、通路の交差する箇所にミラーを付けることも検討したが、予算等の関係で実施には至らなかった。