事例番号 33

【掲載日】2017年08月29日(火)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室

【関連したもの】
段差

【精神・意識障害の有無】
-

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

負荷心電図中の転倒

詳細

負荷心電図中の（マスター心電図）患者がふらつき転倒。2段の木製の階段（最高位は床から45cm）の昇降を3～4分継続する。昇降は方向転換を繰り返すためふらつきを誘発する。部屋の中央に当該品を置き周囲に身体を支えるものはなく、側に技師が付き添う。

考えられる要因

・患者の年齢　・ふらつき時身体を支える物がなかった。（床から最高位45cmに検者の身長が加わるためかなりの高さを感じる）

対策

※優先事項として、マスター心電図自体の検査の是非について検討、又は代替えとして自転車エルゴメーターの切り替えを提示した。病院サイドの理由で現行維持となった。　・木製階段の設置位置の決定（壁面と職員の介助位置の決定）・壁面に手すりを取り付けた。　・検査職員は検者の観察を行い、見守る、状況に応じて中止するなどの対策実施。

資料

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